Inicijalni upitnik – Rehabilitator Dubrovnik

DIJETE

Ime i prezme djeteta *

Spol *MŽ

Datum rođenja *

Kronološka dob *

Korigirana dob(prijevremeno rođeni)

RODITELJI/SKRBNICI

ime i prezime majke *

Ime i prezime oca *

OIB *(jednog roditelja - potrebno za izdavanje računa)

KONTAKT PODACI

Adresa stanovanja *

Telefon/mobitel *

Email Adresa *

PODACI O OBITELJI

S kim dijete živi *

Braća/sestre i njihova dob: *

Članovi u domaćinstvu *(s kim dijete živi)

Zanimanje roditelja

Majka *

Otac *

DANE

OBITELJSKA ANAMNEZA

Kronične bolesti

Majka

Otac

Drugi članovi obitelji

Trenutno zdravstveno stanje

Majka

Otac

Drugi članovi obitelji

TRUDNOĆA

Redoslijed trudnoća *(koja vam je to trudnoća po redu)

Normalan tijek trudnoće *DANE

Posebnosti

POROD

Redoslijed rađanja(koji vam je porod po redu

Način poroda *Prorodnim putemCarki rez

Carski rez (razlozi):

Komplikacije – posebnosti pri porodu

POSTNATALNI PERIOD

Porođajna težina/ dužina djeteta: *

APGAR *

Zaplakalo odmah: *DANE

Reanimirano *NEDA

koliko dugo? *

Inkubator *NEDA

koliko dugo? *

Trajanje boravka u bolnici: *

Učestalost kontakta s majkom u bolnici: *

Komplikacije - posebnosti u prvom tjednu života djeteta: *

FARMAKOTERAPIJA

Koje je lijekove dijete do sada uzimalo i/ili još uzima *

FIZIKALNA TERAPIJA

Ide li dijete na fizikalnu terapiju? *Molim navesti kod kojeg terapeuta i kojim intezitetom

TERAPIJA I RAD KOD KUĆE

Što radite? Prema čijim uputama?

ISKUSTVO RODITELJA S DRUGIM USTANOVAMA

Ustanove, stručnjaci / tretmanim do sada(gdje/koji tretmani i terapeuti/kojim intenzitetom)

RANI RAZVOJ DJETETA

Komplikacije sa hranjenjem *NEDA

Koje *

Sisanje, gutanje, žvakanje *UREDNOKOMPLIKACIJE

Koje *

Da li je dijete dojeno *NEDA

Koliko dugo? *

Prehrana *(što i kako najčešće jede)

Ritam spavanja i budnosti *(kako spava MIRNO/NEMIRNO koliko DNEVNO/NOĆNO)

Sklonost prehladama, bolestima (koje je dječje bolesti preboljelo dijete) *

Navedite okvirno mjesec prvog

Sjedanja *

Uspravljanja *

Puzanja *

Hodanja *

Riječi *

Voli li dijete nježnosti/maženje/dodire/masaže *

Vid - postoje li teškoće i koje *

Sluh – postoje li teškoće i koje? *

Ima li dijete alergije/intoleranciju na nešto *

Da li je dijete uredno cijepljeno prema kalendaru cijepljenja (navedite posebnosti vezane uz cijepljenje) *

ZAPAŽANJA I NAPOMENE RODITELJA O RAZVOJU DJETETA

Kakav odnos dijete ima s majkom/ocem/braćom/sestrama/ukućanima ? (opišite) *

Kakav odnos pokazuje prema vršnjacima i drugom djecom ? (opišite) *

Kako se ponaša pri susretu s nepoznatim osobama ili osobama koje rijetko vidi ? (opišite) *

Kakvu igru voli? Čime se voli igrati? Kako se igra? Uključuje li druge u igru ? (opišite) *

Kako izgleda njegov/njen dan ? (opišite) *(okvirno opisati)

Komunicira li s osobama oko sebe i na koji način ? (opišite) *

Razumije li i izvršava naloge ? (opišite) *(kada mu/joj nešto kažete/pokažete npr "donesi loptu")

Iskazuje li emocije? Koje i kako? (opišite) *

Kakva mu/joj je pažnja? (opišite) *(kratko/dugo se može zabaviti s nečim; prati li Vas kada nešto govorite/radite)

Ide li dijete u vrtić ili ga netko čuva? Koji vrtić i koliko dugo? Kako je prošla prilagodba?

Što vaše dijete voli - što su mu motivatori? (vrsta hrane / igračke / aktivnosti i sl.) *

Koje su "jake" strane vašeg dijeteta (vještine/znanja/osobine) *

Ima li vaše dijete neke posebne/neobične interese? Ponašanja? Rutine? *

Kako bi opisali svakodnevno PONAŠANJE vašeg dijeteta? *PREMIRNO (treba ga se poticati)MIRNOPROSJEČNO (povremeno živahno / povremeno mirno)PRETEŽITO AKTIVNO ( živahno)PREŽIVAHNO ( neumorno / neprestano "u akciji")

VAŠ RAZLOG TRAŽENJA STRUČNE PODRŠKE TE POSEBNOSTI/NAPOMENE/ OČEKIVANJA od ove procjene/terapija: *

Suglasnosti

Odaberite opciju / suglasnost *DA suglasan/na sam da aktivnosti, rad i napredak mog djeteta smiju biti praćeni fotografiranjem i videozapisima u svrhu procjene (video snimkama dopunjavamo procjenu i klinički rad) i terapije (praćenje tijeka rada, provođenja tretmana i bilježenje napretka djeteta i evaluacije)NE nisam suglasan/na da aktivnosti, rad i napredak mog djeteta smiju biti praćeni fotografiranjem i videozapisima u svrhu procjene (video snimkama dopunjavamo procjenu i klinički rad) i terapije (praćenje tijeka rada, provođenja tretmana i bilježenje napretka djeteta i evaluacije)

Pročitao/la sam OPIS POSLOVANJA I PRAVILA SURADNJE obrta "cognitA" i suglasan/a s navedenim. *DANE

Datum

Ime i prezime roditelja/skrbnika: *